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予防接種の予診票・説明書

予防接種

当院では、患者様が各種ワクチンの問診票＆説明書をダウンロードできるようにしております。ご自宅で説明書をよくお読みになり、用紙に記入して当日にお持ちいただきますと、待ち時間短縮となります。インターネット環境が整っている患者様はご協力お願い致します。

季節性インフルエンザ予診票・説明書ダウンロード

新型インフルエンザワクチンの予診票ダウンロード

年齢や、基礎疾患の有無などの条件により予診票の様式が3種類あります。
当方より御連絡させていただき、確実な日程を組まれた方のみプリントアウトして、来院時にお持ち頂きますようにお願い致します。

  • 様式2
    ・妊婦 ・基礎疾患を有する者（高校生に相当する年齢の者以上） ・1歳未満の小児の保護者 ・身体的な理由により接種が受けられない者の保護者等 ・高校生に相当する年齢の者 ・65歳以上の者対象
  • 様式3
    ・基礎疾患を有する者（小学校6年生以下の者） ・1歳から就学前の小児・小学生対象
  • 様式4
    ・基礎疾患を有する者（中学生）・中学生対象

予診票ダウンロード

ワクチン説明書ダウンロード

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