ここから共通ヘッダーです。
ここから本文です。

アレルギー科・小児科の問診票

問診票

当院では、ご来院の際に問診票のご記入をお願いしております。
ご自宅のパソコンからプリントアウトしていただき、ご記入いただいたものをお持ち下されば、当日受付でご記入する手間がなく、待ち時間短縮になります。
ご希望の方はどうぞご利用ください。

問診票ダウンロード

下記をクリックし、表示されるPDFファイルを印刷してご利用ください。

  1. 当院を初めて受診される患者様についてお尋ねします
  2. 診察受付用紙
  3. アレルギー科問診票
  4. 小児科問診票
  5. 発熱グラフ

当クリニックを初めてご利用の方

  • 小児科一般外来にかかる方:1・2・4の用紙をご記入いただきます。
  • アレルギー科にかかる高校生以上の方:2・3の用紙をご記入いただきます。
  • アレルギー科にかかる中学生以下の方:1・2・3の用紙をご記入いただきます。

発熱のある方

  • 発熱記録グラフにご記入し持参ください。
ページの終わりです。