アレルギー科・小児科の問診票

問診票

当院では、ご来院の際に問診票のご記入をお願いしております。
ご自宅のパソコンからプリントアウトしていただき、ご記入いただいたものをお持ち下されば、当日受付でご記入する手間がなく、待ち時間短縮になります。
ご希望の方はどうぞご利用ください。

問診票ダウンロード

下記をクリックし、表示されるPDFファイルを印刷してご利用ください。

1. 当院を初めて受診される患者様についてお尋ねします
2. 診察受付用紙
3. アレルギー科問診票
4. 小児科問診票
5. 発熱グラフ

当クリニックを初めてご利用の方

• 小児科一般外来にかかる方：1・2・4の用紙をご記入いただきます。
• アレルギー科にかかる高校生以上の方：2・3の用紙をご記入いただきます。
• アレルギー科にかかる中学生以下の方：1・2・3の用紙をご記入いただきます。

発熱のある方

• 発熱記録グラフにご記入し持参ください。